秋田県後期高齢者医療広域連合ホームページ
交通事故などにあったときは必ず届け出を！
●交通事故などにあったときは市町村窓口への届け出が必要です。
交通事故など他人（第三者）の行為によって病気やけがをした場合でも、健康保険を使って医療を受けることができますが、必ず市町村窓口への届け出が必要です。この届け出により、健康保険が医療費を立て替え、あと
で加害者に費用を請求することができます。
もし第三者の行為によってけがをして健康保険を使う場合は、病院等に第三者の行為によるけがであることを申
し出ていただき、お住まいの市町村窓口へ「第三者行為による被害届」の手続きをしてください。
なお、加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると健康保険が使えなくなることがありますので、示
談の前に必ずご相談ください。
●手続きに必要なもの
①保険証
②印かん
③事故証明書（警察に届け出て受け取ってください。）
※届出書類は窓口で記入いただきますが、事前に記入して提出したい場合は下記から様式をダウンロードして
ください。
【通常様式】
・第三者行為等による届出書（PDF） 【Excel様式】
・事故発生状況報告書（PDF） 【Excel様式】
・人身事故証明書入手不能理由書 （事故証明書が「人身事故」扱いでない場合）（PDF） 【Excel様式】
・念書（兼同意書）（PDF） 【Word様式】
【損害保険会社との覚書様式】
・第三者行為による傷病届（PDF） 【Excel様式】
・事故発生状況報告書（PDF） 【Excel様式】
・人身事故証明書入手不能理由書 （事故証明書が「人身事故」扱いでない場合）（PDF） 【Excel様式】
・同意書（PDF） 【Word様式】
【自損事故等による場合】
・事故傷病届（PDF） 【Word様式】
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