後期高齢者医療再交付申請書

届出者名		本人との関係		
連絡先電話番号	　　　　　　　　（　　　　）	

被保険者番号	　　　　	個人番号		
被　保　険　者	フリガナ		
	氏名		男・女	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　
市・郡　　　　　　　　　町・村
	
再交付事由	□紛失　　　　　□盗難　　　　　□破損
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　考	※身分確認　　□運転免許証　　□個人番号カード　□住基カード（写真付き）　
□パスポート　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
※警察への届出　　□済　　□未（届出指導）　　　　※未　納　　□有　　□無
※交付方法　　□窓口交付　　　□郵送　　　□その他（　　　　　　　　　　）	

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

□被保険者証　
□限度額適用・標準負担額減額認定証
□特定疾病療養受療証
□被保険者資格証明書

　　上記のとおり、後期高齢者医療　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の再交付を

申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者（被保険者）氏名