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申請するとき(申請書様式)

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各種申請書について

 市町村に提出する各種申請書と届書の様式です。郵送等による申請にご活用ください。申請書及び届書は、内容・添付書類・注意事項などを確認した上で市町村の担当課へ提出してください。

 なお、申請書及び届書は市町村窓口にもありますので、市町村窓口にて記入することもできます。申請書及び届書について、記載方法等にご不明な点がございましたら、お住まいの市町村及び広域連合までお問い合わせください。


<お願い>

  平成28年1月から個人番号(マイナンバー)の利用が開始することに伴い、後期高齢者医療制度においても、マイ ナンバーを利用しますので、マイナンバー記入欄がある申請書及び届書には、原則マイナンバーを記入していただ くことになります。
  申請書及び届書を市町村へ提出する際は、なりすまし等による不正防止のため、今まで以上に厳格な本人確認
 (番号が正しいかの確認と身元の確認)の実施が義務づけられますので、個人番号カード等下記の書類及び印鑑を 持参してください。


<本人から個人番号の提供を受ける場合>
@ 番号確認  備  考
本人確認書類が不要な書類 個人番号カード 1枚で両方の確認資料とすることができます。 
本人確認書類が必要な書類 個人番号の通知カード
個人番号が記載された住民票の写し
Aの本人確認書類が必要です。
(※個人番号の通知カードは本人確認書類として認められておりません) 
A 本人確認 備  考
 1点の提示で確認できるもの 運転免許証、パスポート等 官公署発行の顔写真付きの証など 
 2点以上の提示が必要なもの 健康保険証、年金手帳等 市町村長が適当と認める書類 


<本人の代理人から個人番号の提供を受ける場合>
個人番号確認 確認方法
 本人の番号確認書類 代理権確認書類(委任状等)及び代理人の本人確認書類 


申請書一覧ページへリンクします。タイトルをクリックしてください。
<申請書一覧>
分類  内容
 資格関係 保険証・各種認定証・証明書の発行、再発行
加入・脱退・転出の届出等
 保険料関係  
保険料の徴収猶予、減免等 
 給付関係 療養費、移送費、葬祭費、高額療養費等



平成28年1月からマイナンバーを記載する必要のある申請書類

  〇障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書
  〇被保険者資格に係る届書
  〇住所地特例(法55条)該当・非該当届書
  〇基準収入額適用申請書
  〇限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  〇特定疾病認定申請書
  〇再交付申請書
  〇高額療養費支給申請書
  〇食事療養差額支給申請書
  〇移送費支給申請書
  〇高額療養費支給申請書兼申立・誓約書
  〇高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
  
  ※各種様式につきましては、上記<申請書一覧>からご覧ください。

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