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申請書(保険料関係)

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平成27年9月29日 更新

<保険料関係の申請書一覧>

NO 申請書名 内 容 申請条件、添付書類、注意事項等
1 後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書(PDF)
【excel様式】
被保険者本人の特別な事情により保険料の徴収猶予を行うことに係る申請書です。 災害などにより著しい損害を受けたときなど保険料を納めることが困難な場合のみ保険料の徴収猶予を受けられる場合があります。下記の収入申告書を添付してください。
2 収入申告書(PDF)
【excel様式】
上記徴収猶予申請書に添付する書類です。 徴収猶予申請書に必ず添付していただく書類です。収入・所得について記入します。
3 保険料徴収猶予理由消滅申告書(PDF)
【excel様式】
現に保険料の徴収猶予を受けている方が、徴収猶予を受ける理由がなくなった際の届書です。 保険料徴収猶予を行う理由となった災害による損害等の状態が消滅した際は必ず届出をしてください。
4 後期高齢者医療保険料減免申請書(PDF)
【excel様式】
被保険者本人の特別な事情により保険料額の減免を行うことに係る申請書です。 災害などにより著しい損害を受けたときなど保険料を納めることが困難な場合のみ保険料の減免を受けられる場合があります。下記の収入申告書と同意書を添付してください。
5 収入申告書(PDF)
【excel様式】
上記減免申請書に添付する書類です。 上記減免申請書に必ず添付していただく書類です。収入・所得について記入します。
6 保険料減免理由消滅申告書(PDF)
【excel様式】
現に保険料の減免を受けている方が、減免を受ける理由がなくなった際の届書です。 保険料減免を行う理由となった災害による損害等の状態が消滅した際は必ず届出をしてください。

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