申請するとき（申請書様式）

各種申請書について

市町村に提出する各種申請書と届書の様式です。郵送等による申請にご活用ください。申請書及び届書は、内容・添付書類・注意事項などを確認した上で市町村の担当課へ提出してください。

なお、申請書及び届書は市町村窓口にもありますので、市町村窓口にて記入することもできます。申請書及び届書について、記載方法等にご不明な点がございましたら、お住まいの市町村及び広域連合までお問い合わせください。

＜お願い＞

平成２８年１月から個人番号（マイナンバー）の利用が開始することに伴い、後期高齢者医療制度においても、マイナンバーを利用しますので、マイナンバー記入欄がある申請書及び届書には、原則マイナンバーを記入していただくことになります。
申請書及び届書を市町村へ提出する際は、なりすまし等による不正防止のため、今まで以上に厳格な本人確認（番号が正しいかの確認と身元の確認）の実施が義務づけられますので、個人番号カード等下記の書類及び印鑑を持参してください。

本人から個人番号の提供を受ける場合

①番号確認		備　　考
本人確認書類が不要な書類	個人番号カード	１枚で両方の確認資料とすることができます。
本人確認書類が必要な書類	個人番号の通知カード個人番号が記載された住民票の写し	②の本人確認書類が必要です。（※個人番号の通知カードは本人確認書類として認められておりません）
②本人確認		備　　考
１点の提示で確認できるもの	運転免許証、パスポート等	官公署発行の顔写真付きの証など
２点以上の提示が必要なもの	健康保険証、年金手帳等	市町村長が適当と認める書類

本人の代理人から個人番号の提供を受ける場合

個人番号確認		確認方法
本人の番号確認書類		代理権確認書類（委任状等）及び代理人の本人確認書類

申請書一覧

申請書一覧ページへリンクします。タイトルをクリックしてください。

分類		内容
資格関係		保険証･各種認定証･証明書の発行、再発行加入･脱退･転出の届出等
保険料関係		保険料の徴収猶予、減免等
給付関係		療養費、移送費、葬祭費、高額療養費等
第三者行為関係		第三者による事故の届出書等

公金受取口座について

　公金受取口座登録制度は、国民の皆さまが金融機関にお持ちの預貯金口座について、一人一口座、給付金等の受取のための口座として、国（デジタル庁）に任意で登録していただく制度です。公金受取口座を登録しておくことにより、各種給付金等の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写し等の添付が不要になります。
　制度の詳細や公金受取口座登録方法については、デジタル庁ホームページをご覧ください。
公金受取口座登録制度（デジタル庁）
マイナポータルによる公金受取口座の登録方法（デジタル庁）
　令和５年１月から、秋田県後期高齢者医療広域連合における各種給付申請において、公金受取口座の利用が可能となります。（※受取人が被保険者ご本人の場合に限ります。）公金受取口座の利用を希望された方が、マイナポータルに登録している公金受取口座を変更した場合、給付金申請窓口に公金受取口座の変更申請を行う必要があります。変更申請を行わない場合、変更前の口座に給付金が振り込まれてしまう可能性がありますので、何卒ご理解とご協力をお願いいたします。