給付関係の様式について

給付関係の申請書一覧

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NO	申請書名	内容	申請条件・添付書類・注意事項等
１	高額療養費支給申請書	１カ月（同一月）の医療費の自己負担額が所得に応じた限度額を超えた場合、申請により、限度額を超えた分を高額療養費として支給します。	・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類
２	高額療養費支給申請書兼申立・誓約書	被保険者の方が亡くなられた後に、相続人の方が高額療養費支給を受けるために提出する書類です。	・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類・遺言書など相続人であることが確認できる書類
３	高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	８月から翌年７月までの１年間で、外来に係る医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、申請により、限度額を超えた分を高額療養費（外来年間合算）として支給します。	・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類※福祉医療受給者証（マル福）を受給されている方は、高額療養費（外来年間合算）委任状（福祉医療用）を添付してください。
４	高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	８月から翌年７月までの１年間で、医療費と介護サービス費の自己負担額が一定額を超えた場合、申請により、限度額を超えた分を高額介護合算療養費として支給します。	・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類※福祉医療受給者証（マル福）を受給されている方は、高額介護合算療養費委任状（福祉医療用）を添付してください。
５	療養費支給申請書	やむを得ない事情により医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別の場合、その費用について療養費が支給されます。１一般診療：保険証を提示せずに病院にかかった場合など２海外診療：海外で病院にかかった場合３補装具　：コルセットなどの装具を作成した場合（疾病・負傷の治療遂行上必要と認められたもの）５生血　：輸血のための生血を求めた場合６負担割合差額：負担割合が３割・２割→１割、３割→２割に遡って変更となった場合で、変更前の負担割合で医療費を支払っていた場合７その他療養費：弾性着衣等の購入の場合	共通：・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類１一般診療：申請書（診療報酬明細書ごとに１枚）、診療報酬明細書、領収書の写し２海外診療：申請書（１月ごとに１枚）、診療内容明細書及び翻訳文、領収明細書、調査に関わる同意書、パスポートの写し３補装具：申請書（１件ごとに１枚）、治療用装具製作指示装着証明書、領収書の写し※靴型装具の場合は写真添付５生血：申請書、輸血用生血液受領証明書、領収書の写し６負担割合差額：申請書（診療報酬明細ごとに１枚）、領収書の写し７その他療養費：申請書（１件ごとに１枚）、弾性着衣等装着指示書、領収書の写し
６	移送費支給申請書	病気やけがで移動が困難な患者が医師の指示により緊急に移送された場合、移送費の申請により実費が払い戻されます。	・申請書（１件ごとに１枚）・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類・移送に関する医師の意見書・領収書の写し
７	食事療養差額支給申請書	負担区分が区分Ⅱにあたり、過去12カ月の間に、90日を超えて入院した場合、91日目からの食事代が申請により減額される場合があります。（※１資格確認書に区分が記載されており、医療機関がすでに減額した額で請求していた場合は対象外です。）（※２療養病床に入院している場合は対象外になる場合があります。）	・領収書の写し・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類
８	申立・誓約書	被保険者の方が亡くなられた後に、相続人の方がNO3～NO７の支給を受けるために提出する申請書です。	※各申請書の必要書類に加えて添付してください。
９	葬祭費費支給申請書	被保険者の方が亡くなった場合、葬祭を行った方に対して葬祭費50,000円を支給します。	・会葬礼状やお悔やみ欄、領収書など、葬祭執行者と葬祭日を確認できるもの・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類
10	療養費支給申請書（あんま・マッサージ）	医師の同意を得てあんま・マッサージの施術を受けた場合、療養費の申請により自己負担分を除いた費用が払い戻されます。	・申請書（１月ごとに１枚）・同意書（初月と６カ月ごとに提出）・領収書の写し・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類※施術報告書交付料が算定されている場合は施術報告書も添付してください。※初療日から１年を超えて月16日以上施術している場合は１年以上・16回以上施術継続理由・状態記入書も添付してください。※慰安目的は除きます。
12	療養費支給申請書（はり・きゅう）	医師の同意を得てはり・きゅうの施術を受けた場合、療養費の申請により自己負担分を除いた費用が払い戻されます。	・申請書（１月ごとに１枚）・同意書（初月と６カ月ごとに提出）・領収書の写し・振込先口座がわかるもの（通帳の写し等）・本人確認ができる書類※施術報告書交付料が算定されている場合は施術報告書も添付してください。※初療日から１年を超えて月16日以上施術している場合は１年以上・16回以上施術継続理由・状態記入書も添付してください。※慰安目的は除きます。