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申請書(資格関係)

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平成27年12月22日 更新

 「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)」に基づく社会保障・税番号制度(以下マイナンバー制度という。)の施行に伴い、申請書様式が変更になっています。

<資格関係の申請書一覧>

NO 申請書名 内 容 申請条件、添付書類、注意事項等
1 被保険者資格に係る届書(PDF)
【word様式】
加入、脱退、住所異動、死亡等、被保険者の資格内容に変更があった時に提出する届書です。 変更があったときに届出してください。
(マイナンバー記入欄あり)
2 障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(PDF)
【word様式】
障がいの状態にあることにより後期高齢者医療へ加入する方及び、後期医療から脱退される方の届書です。 新規に加入される方は、障がいの程度が証明できる資料(身体障害者手帳)等を添付してください。
(マイナンバー記入欄あり)
3 再交付申請書(PDF)
【word様式】
紛失や盗難により被保険者証等を喪失してしまった場合の再発行申請書です。 特にありません。
(マイナンバー記入欄あり)
4 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF)
【word様式】
入院時の食事代と1ヶ月あたりの医療費自己負担限度額が減額される認定証に係る申請書です。 世帯員全員が住民税非課税であることが条件となります。
負担区分(区分T・U)が記載された認定証が交付されますので、入院時に医療機関へ提示してください。
(マイナンバー記入欄あり)
5 特定疾病認定申請書(PDF)
【word様式】
人工透析を要する慢性腎不全等、法律で定める特定疾病認定に係る申請書です。 下記の「特定疾病に係る意見書」を添付してください。
(マイナンバー記入欄あり)
特定疾病に係る医師の意見書(PDF)
【word様式】
上記申請書に添付する医師の意見書です。 上記申請書に必ず添付してください。なお、意見書を医療機関から発行してもらう際には、別途費用がかかります。
6 被保険者証等送付先登録申請書(PDF)
【word様式】
被保険者の方が死亡、長期の入院、施設入所などにより、受け取れなくなった関係書類の送付先をご家族の方等の住所・氏名に変更するための申請書です。 送付物を確実に受け取り、管理できる方の住所・氏名を記入してください。
7 基準収入額適用申請書(PDF)
【word様式】
現役並所得がある方で、病院窓口での負担割合が3割とされた方が一定の収入以下であることを申し出ることにより、負担割合を1割にするための申請書です。 前年収入が、同一世帯の被保険者2人以上で520万円未満、被保険者1人で383万円未満であることが条件となります。
(マイナンバー記入欄あり)
8 住所地特例(法55条)該当・非該当届書(PDF)
【word様式】
秋田県外の特定の施設、病院等へ住所を移された方で、特例で引き続き秋田県の被保険者に該当したことに係る届書です。 県外の特定の施設、病院等へ住所を移す際に届出してください。なお、転出先が特例に該当するかどうかは、お住まいの市町村か広域連合にお問い合わせください。
(マイナンバー記入欄あり)
9 一部負担金減免及び徴収猶予申請書(PDF)
【word様式】
医療機関窓口で支払う医療費について、減免及び徴収猶予を受けるための申請書です。 該当条件の詳細については、お住まいの市町村か広域連合までお問い合わせください。
10 負担区分等証明書交付申請書(PDF)
【word様式】
県外に転出したときに提出する現在の負担区分を記載した証明書の交付申請書です。 県外への転出手続きのときに、市町村窓口で交付してもらいます。
11 認定証明書交付申請書(PDF)
【word様式】
県外に転出したときに提出する障がい者認定、特定疾病に該当していることに係る証明書の交付申請書です。 県外への転出手続きのときに、市町村窓口で交付してもらいます。

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