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申請書(給付関係)

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平成28年6月29日 更新

 「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号」に基づく社会保障・税番号制度(以下マイナンバー制度という。)の施行に伴い、申請書様式が変更になっています。

<給付関係の申請書一覧>

申請書名 内容 申請条件、添付書類、注意事項等
1 療養費支給申請書(PDF)
【excel様式】
治療用コルセットや補装具等にかかった費用の支給申請書です。療養費として申請すると、9割(現役並み所得者は7割)の払戻しを受けることができます。 医師の診断書(意見書、指示書)、治療用コルセット等を購入した際の内訳のわかる領収明細書を添付してください。
2 食事療養差額支給申請書(PDF)
【excel様式】
入院したときの食費代差額の支給申請書です。限度額適用・標準負担額減額認定証をお医者さんに提示しなかった等やむを得ない理由で一般の食事代を支払った場合に、その差額が支給されます。 食事代の領収書を添付してください。
(マイナンバー記入欄あり)
3 領収(診療)明細書(入院)(PDF)
【word様式】
急病などでやむを得ず保険証を使わずに医療機関を受診し、窓口で全額自己負担した際の診療内容の明細書です。療養費の支給対象となります。 医師に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、医療費の領収書も添付してください。
領収(診療)明細書(入院外)(PDF)
【word様式】
領収(診療)明細書(歯科)(PDF)
【word様式】
領収(調剤)明細書(PDF)
【word様式】
診療内容明細書(PDF)
【word様式】
海外で医療機関を受診し、窓口で全額自己負担した際の診療内容の明細書です。療養費の支給対象となります。  医師等に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、医療費の領収書も添付してください。 
診療内容明細書の続紙(PDF)
【word様式】
領収明細書(PDF)
【word様式】
調査に関わる同意書(PDF)
【word様式】 
5 移送費支給申請書(PDF)
【excel様式】
緊急かつやむを得ない入院や転院で移送が必要となったときの申請書および意見書です。移送費として支給されます。 意見書は医師に記入してもらい、後期高齢者医療移送費支給申請書に添付してください。また、移送にかかった費用の領収書も添付してください。
(申請書…マイナンバー記入欄あり)
移送に関する医師の意見書(PDF)
【word様式】
6 弾性着衣等 装着指示書(PDF)
【word様式】
弾性着衣等購入時に必要な医師の指示書です。療養費の支給対象となります。 医師に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、かかった費用の領収書も添付してください。
7 輸血用生血液受領証明書(PDF)
【word様式】
輸血のために生血を求めた際の証明書です。療養費の支給対象となります。 医師に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、かかった費用の領収書も添付してください。
8 葬祭費支給申請書(PDF)
【excel様式】
被保険者が亡くなった際、葬祭を行った方に支給される葬祭費の申請書です。 この場合の葬祭を行った方とは、現に葬祭を行った方のことで、死亡した被保険者との扶養、生計維持、同一世帯等の条件は問いません。
9 高額療養費支給申請書(PDF)
【word様式】
1か月の自己負担額が限度額を超え高額になったときに支給される高額療養費の申請書です。 一度高額療養費に該当し、申請した場合は、次回以降該当時も前回指定された口座に自動的に振込します。
(マイナンバー記入欄あり)
高額療養費支給申請書兼申立・誓約書(PDF)
【word様式】
被保険者死亡により、相続人が高額療養費の支給申請を行う際の申請書です。
10 申立・誓約書 (PDF)
【word様式】
被保険者死亡により、相続人が療養費等の支給申請を行う際の誓約書です。 後期高齢者医療療養費支給申請書等に添付してください。

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