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療養費支給申請(はり・きゅう、あん摩・マッサージ)について

 秋田県後期高齢者医療広域連合では、代理受領の取り扱いによる療養費支給申請について「秋田県後期高齢者
 医療広域連合はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の代理受領を行う者に関する
 基準」と「秋田県後期高齢者医療広域連合はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の
 代理受領に関する事務取扱要領」を定めました。

 平成28年4月1日より、代理受領の取り扱いについては、事業運営等について基準に適合する者が、本広域連合
 に届け出し、代理受領者登録をした場合に限り、代理受領及び申請代行による療養費請求手続きを行うことができ
 ることとしています。

 組合・団体等、施術事業者等の皆様におかれましては、ページ下に掲載している「基準」「要領」「留意事項」等を
 確認のうえで、申請及び各種手続きに遺漏のないように注意してください。

 〇はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の代理受領を行う者に関する基準(PDF)
 〇はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の代理受領に関する事務取扱要領(PDF)
 〇支給申請に係る留意事項(PDF)

≪療養費代理受領者登録届≫
 療養費代理受領者登録届出書(様式第1号)(pdf) 【Excel様式】
 誓約書(様式第2号)(pdf) 【Excel様式】
 事務所及び施術所登録票(様式第3号)(pdf)   〔記載例〕 【Excel様式】
 従業者等登録票(様式第4号)(pdf)         〔記載例〕 【Excel様式】
 役員名簿(様式第5号)(pdf) 【Excel様式】
 登録事項変更届出書(様式第6号)(pdf) 【Excel様式】

≪代理受領の取り扱いにおける療養費の支給申請手続き≫
 後期高齢者医療療養費支給申請書 はり・きゅう(様式第7号)(pdf) 【Excel様式】
あん摩・マッサージ(様式第8号)(pdf) 【Excel様式】
 後期高齢者医療療養費送付内訳書(様式第9号)(pdf) 【Excel様式】
 施術に係る医師の同意書         はり・きゅう(様式第10号)(pdf)  ―
あん摩・マッサージ(様式第11号)(pdf)  ―

≪参考様式≫
 往療日報(作成例)(pdf)
 基準第13条に基づく事業運営指針(参考様式1)(pdf)   
 療養費の支給申請代行に係る委任状(参考様式2)(pdf)  〔記載例〕
 療養費の支給申請書副本受領書(参考様式3)(pdf)      〔記載例〕
 往療料申請意見書(参考様式4)(pdf)      〔記載例〕


 【問合せ、送付先】
 〒010-0951
 秋田県秋田市山王四丁目2−3 秋田県市町村会館1階
 秋田県後期高齢者医療広域連合事務局 業務課
 TEL 018-853-7155


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